TRIP Database y respuestas a preguntas clínicas

 TRIP Database sigue dando avances amigables. El último es la posibilidad de realizar búsquedas con el formato clásico de preguntas clínicas siguiendo la estructura PICO (Paciente, Intervención, Comparación, "Outcome" o resultado).

se deben llenar por lo menos tres de los cuatro campos:
http://labs.tripdatabase.com/search/wizard o click sobre la imagen.

Usos y efectos adversos de las diferentes vías de administración de fármacos

Fuente: Base de datos SIETES(www.sietes.org) Aronson JK. Routes of drug administration: uses and adverse effects. Part 2: sublingual, buccal, rectal, and some other routes. Adv Drug React Bull 2009;254:975-8. ID 85536

Vía sublingual

La cavidad oral es rica en vasos sanguíneos. Si un fármaco reúne las propiedades fisicoquímicas apropiadas, se absorbe con rapidez por esta vía, directamente a la circulación sistémica.

La vía sublingual se usa para:
- Evitar la metabolización hepática de primer paso (por ej., trinitrato de glicerilo para la angina).
- Asegurar una absorción rápida (por ej., trinitrato de glicerilo para la angina).
- Administrar un fármaco a un paciente que no puede tragar, por ej., a causa de náusea (por ej., proclorperacina bucal).

Los fármacos también pueden ser diluidos en la boca para producir efectos locales (por ej., caramelos o comprimidos de anfotericina o de hidrocortisona).

Los inconvenientes son la incomodidad (en ocasiones, sobre todo si la forma tarda en disolverse) y la posibilidad de quemazón, irritación o picazón (por ej., con el trinitrato de glicerilo).

Los fármacos con efecto anticolinérgico producen sequedad de boca por inhibición de la secreción salival, y pueden retardar la absorción por vía bucal.

La vía rectal se puede usar:
- Para mitigar efeectos adversos sobre el estómago o el duodeno (por ej, diclofenac).
- Para aumentar la biodisponibilidad sistémica por evitación de la metabolización de primer paso.
- Para producir un efecto directo sobre recto y colon (por ej., en el tratamiento del estreñimiento y en el de la colitis ulcerosa) o sobre otros tejidos locales (por ej., lidocaína para la cirugía de próstata).
- Para administrar fármacos cuando otras vías no son practicables o son difícilmente practicables (por ej., diacepam para status epiléptico, artesunato para paludismo).

Los fármacos que se absorben bien por vía oral también suelen absorberse bien por vía rectal. La administración de supositorios o de enemas por vía rectal puede causar efectos indeseados, como prurito e irritación rectal, en ocasiones con proctitis (una causa puede ser la aminofilina, que ya no es administrada por esta vía). En ocasiones, los AINE pueden causar hemorragia y tenesmo. Se citan casos de úlcera rectal, estenosis rectal, úlcera, perforación y proctitis isquémica aguda atribuidos a diclofenac.

Vía transdérmica

Puede usarse para:
- Obtener un efecto terapéutico sistémico (por ej., trinitrato de glicerilo, bromhidrato de hioscina, estradiol).
- Obtener una acción local sobre tejidos subdérmicos (por ej., con AINE).
- Producir irritación (por ej., salicilatos, capsaicina, sales de ácido nicotínico).
- Tratar una dermopatía.

Las formulaciones de aplicación cutánea pueden ser causa de irritación.

Si el fármaco permanece en la piel, incluso a pesar de que el parche haya sido ya retirado, su absorción puede continuar durante un tiempo más prolongado que el deseado. Por ejemplo, la hioscina tiene una semivida de absorción más larga por esta vía. La hioscina de los parches puede ser transferida de las manos a los ojos, y causar dilatación pupilar. Se han descrito intoxicaciones por fentanilo en parches.

Vía inhalatoria

Se usa para anestesia general, para administración de broncodilatadores, para administración de anestésicos antes de una broncoscopia, para administrar antibacterianos directamente a los alveolos (por ej., en caso de fibrosis quística).

La administración de broncodilatadores estimulantes ß-adrenérgicos en inhalador no suele dar lugar a efectos sistémicos (importantes). Sin embargo, administrados con nebulizador pueden tener efectos sistémicos, como temblor, taquicardia o hipopotasemia. También pueden reducir la tensión de oxígeno en sangre arterial por vasodilatación pulmonar y reducción de la ventilación.

Los corticoides inhalados pueden ser causa de candidiasis orofaríngea y de ronquera. Los anticolinérgicos inhalados pueden ser causa de glaucoma en personas con glaucoma de ángulo cerrado, bien a consecuencia de la instilación ocular accidental cuando van a ser inhalados, o bien por sus efectos sistémicos tras su administración por vía inhalatoria. Este riesgo de glaucoma es mayor cuando se usan estimulantes ß-adrenérgicos y anticolinérgicos inhalados de forma simultánea.

La contaminación de nebulizadores o de espaciadores para la inhalación puede producir infecciones (por estafilococo, pseudomonas o cándida).

En una serie de 83 pacientes con sida tratados con pentamidina inhalada durante 5 años para la profilaxis de neumonía por Pneumocystis jiroveci, se ha registrado una ligera reducción del FEV1 en fumadores.


Inhalación nasal (vía intranasal)

Se utiliza sobre todo para producir efectos locales. También se usa para la administración de desmopresina en el diagnóstico y tratamiento de la diabetes insípida y en el tratamiento de la nocturia en pacientes con esclerosis múltiple. El midazolam por vía nasal se ha usado para el tratamiento del status epiléptico.

Vía intraespinal: inyección epidural e inyección intratecal

El canal vertebral tiene dos espacios, el subaracnoideo y el epidural, separados por la duramadre y la aracnoide. El espacio intratecal contiene líquido cefalorraquídeo (LCR), la medula espinal y raíces nerviosas. El espacio epidural contiene grasa, plexos venosos y raíces nerviosas rodeadas por vainas que son continuas con la dura y constituyen una barrera significativa para la difusiónd e fármacos. La inyección de fármacos en el espacio subaracnoideo se denomina inyección intratecal o subaracnoidea, la inyección en el espacio epidural se denomina inyección epidural.

Comparada con la inyección intratecal, cpn la inyección epidural el comienzo de la acción farmacológica es más lento, y también son necesarias dosis más altas.

La vía espinal se utiliza sobre todo para la anestesia (por ej., bupivacaína) y la analgesia (por ej., diamorfina), en procedimientos quirúrgicos y obstétricos. Su principal ventaja es que el efecto farmacológico se limita a los dermatomas de interés, y que se usan dosis muy inferiores a las necesarias por vía sistémica. Otras indicaciones son el tratamiento de dolor crónico (por ej., con corticoides), de la espasticidad (por ej., baclofeno en esclerosis múltiple) o de la leucemia (quimioterápicos antineoplásicos y corticoides).

La inyección intratecal suele usarse cuando el método principal de analgesia es regional y cuando es necesario un bloqueo profundo para una intervención quirúrgica en un paciente que sólo puede soportar una ligera sedación. La vía epidural se usa sobre todo en el parto, y a veces en el tratamientod el dolor postoperatorio. Las combinaciones de opioide con anestésico son más eficaces que cada fármaco por separado y producen menos efectos indeseados. Los efectos indeseados graves más frecuentes son depresión respiratoria, hipotensión arterial progresiva y aumento del bloqueo motor en las extremidades inferiores. También puede producirse pérdida de LCR, que da lugar a cefalea intensa, prevenible con morfina epidural; su incidencia ha sido consierablemente reducida con el uso de agujas de punción lumbar finas (de 25 o menos). Si ocurre, un tratamiento eficaz consiste en administrar 15-20 mL de sangre autóloga (técnica conocida como parche epidural).


Vía intraarticular

Su elección depende de:

1) El número de articulaciones afectadas: si hay muchas es preferible en general una vía sistémica.
2) la gravedad.
3) La articulación afectada (accesibilidad).

Se han usado por vía intraarticular anestésicos locales, corticoides (metilprednisolona, triamcinolona), itrio 90 y renio 186 (para producir la llamada sinovectomía radioquímica), Hylan G-F 20 (líquido elastoviscoso que contiene una mezcla de hialanos), hialuronidasa (en el tratamiento de artrosis de rodilla). Es esencial asegurar condiciones de esterilidad.

La administración intraarticular frecuente de corticoides puede dar lugar a una articulación de tipo Charcot. las inyecciones intraarticulares de corticoides también pueden dar lugar a sinovitis química, y a efectos sistémicos; también se han descrito reacciones de hipersensibilidad.

En un metanálisis de seis ensayos clínicos en 1.540 pacientes, el hilano intraarticlar se asoció a aumento del riesgo de efectos adversos locales, como calor, dolor e hinchazón en las 24-72 h después de la inyección; en algunos casos estas reacciones fueron inflamatorias.

Campanas por la gripe A

Se trata de una entrevista realizada a la Dra Teresa Forcades,hace una reflexión sobre la historia de la GRIPE A, aportando datos científicos, y enumerando las irregularidades relacionadas con el tema.

Explica las consecuencias de la declaracion de PANDEMIA, las implicaciones políticas que de ello se derivan y hace una propuesta para mantener la calma, así como un llamamiento urgente para activar los mecanismos legales y de participación ciudadana en relación a este tema

¿Cómo medir el mundo?

La medida del mundo ¿Cómo medir el mundo?

16 SEP 09 | Por Adrián Paenza Página 12

Los números son los únicos que nos pueden ayudar: a medir, contar, calcular, estimar, aproximar, evaluar. ¿Cuánto mide un niño? ¿Cuánto pesa una mujer? ¿Cuán alto es un edificio? ¿Cuántos litros de vino compro? ¿Cuánta nafta cargo? ¿Cuántos libros llevo a las vacaciones? ¿Qué talle de camisa usa? ¿Qué número de zapato? ¿Cuánto dura el viaje en tren? ¿Cuánto dinero cobra por mes? ¿Qué temperatura hay? ¿Cuántos minutos en el horno? ¿A qué velocidad va el auto? ¿Qué hora es? Y siguen las firmas...
Quizá sea una obviedad, pero sin números, sin poder medir, contar, calcular, estimar, la vida sería imposible. O mejor dicho, sería como vivirla en la Edad de Piedra.
Quiero, entonces, dar una “medida” del mundo hoy (*). Eso sí: antes de pelearse con las cifras, siga leyendo para tener una idea de lo que quiero contar. Después sí, si quiere, discútalas y enójese con ellas. Acá van:
            Población mundial                            6.791.511.711
            Nacimientos este año                            95.609.989
            Nacimientos hoy                                        270.379
            Muertes este año                                   41.775.033
            Muertes hoy                                               118.189
            Incremento de la población hoy                   152.190
            Países asociados a la ONU                                192
           Automóviles producidos este año            35.691.977
           Bicicletas producidas este año                 74.935.918
           Computadoras vendidas este año          196.414.520
           Libros nuevos publicados este año               690.019
           Diarios que circularon hoy                    388.356.809
          Televisores vendidos hoy                              408.443
          Teléfonos celulares vendidos hoy               2.419.445
          Dinero invertido en videojuegos hoy         86.235.708
          Usuarios de Internet en el mundo        1.634.472.180
          E-mails enviados hoy                      149.733.606.480
         Blogs actualizados hoy                                  616.235
         Búsquedas usando Google hoy              820.875.857
         Hectáreas de bosque perdido este año       7.734.097
         Especies animales que se extinguieron este año 95.296
         Gente obesa en el mundo hoy                  339.525.109
         Gente que murió de hambre hoy                       20.396
         Gente sin acceso a agua potable            1.414.725.498
         Muertes por enfermedades contagiosas este año 9.271.905
         Muertes de niños menores de 5 años            7.580.399
         Abortos este año                                        31.621.107
         Muertes de madres en el parto                         433.167
         Gente infectada con HIV/sida                     32.165.836
         Muerte de gente infectada este año               1.401.297
         Muertes causadas por cáncer este año          5.219.671
         Muertes causadas por malaria este año            693.069
         Cigarrillos fumados hoy                       10.884.183.972
         Muertes causadas por el cigarrillo este año   4.602.417
         Muertes causadas por alcohol este año         1.236.697
         Suicidios este año                                            736.387
         Muertes por accidentes de tránsito este año     872.837

        

Por supuesto, desde que yo escribí este artículo (el 8 de septiembre de 2009 alrededor de las 8 de la noche hora de Buenos Aires) hasta el momento en el que usted lo está leyendo, han pasado horas... muchas horas, días quizá. Por lo tanto, todos los números que figuran más arriba son no sólo aproximaciones sino que son inexactos. Yo lo sé tanto como usted.
Pero lo interesante no es poder decir con precisión exactamente cuántas muertes o nacimientos hubo hoy, sino conocer el orden de magnitud de cada categoría. Es decir, para poder planificar cualquier política, hace falta saber que nacen por día unas 300 mil personas y mueren unas 100 mil. Ese dato es suficiente en términos macro. No importa si fueron 320 o 280 mil, pero seguro que no fueron 15 millones ni 10 mil. De eso se trata: de tener aproximaciones confiables.
Es decir, conocer los datos con cierto grado de precisión permite hacer predicciones y establecer estrategias. Sí, ya sé: ¿cómo es posible que en el mundo se muera gente por tener hambre, madres que dan a luz o niños? O, ¿cómo es posible entender que haya gente que no tenga ni luz ni acceso al agua potable?
Pero entender la magnitud de la brecha que hay entre los que sí tenemos y los que no tienen permite algo más que el dolor de estómago momentáneo: obliga a tomar conciencia de la tarea que tenemos por delante si queremos tener un mundo mejor, una sociedad más justa y con gente más solidaria.
(*) Fuente: La organización “Real Time Statistics Project” (“Proyecto de Estadísticas en Tiempo Real”) está liderada por un equipo de investigadores y voluntarios cuyo objetivo es aportar estadísticas globales en forma tal que provoquen a la mente (sic) pero con la idea de hacerlo en tiempo real (o sea, “mientras” están sucediendo). Los datos son recolectados a partir de los organismos internacionales más confiables, que incluyen las Naciones Unidas, la Organización Mundial de la Salud, Unicef, etc. Si uno accede a la página web del proyecto (worldometers.info) –y lo invito a que lo haga porque vale la pena–, advierte que los números que yo utilicé acá van cambiando como cuando uno pone nafta en un auto y mira el surtidor. Esto obedece a algoritmos que procesan las últimas (y más creíbles) estadísticas disponibles, coordinadas al milisegundo de acuerdo con un reloj interno de los servidores que contienen la información.

Adherencia al tratamiento en el trastorno déficit de atención con hiperactividad

Pappadopulos E, Jensen PS, Chait AR, Eugene AL, Swanson JM, Greenhill LL, Hechtman L, Chuang S, Wells KC, Pelham W, Cooper T, Elliott G, Newcorn JH. Medication adherence in the MTA: saliva methylphenydate samples versus parent report and mediating effect of concomitant behavioral treatment. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry 2009;48:501-10. (Fuente: Base de datos SIETES: http://www.sietes.org )ID 85534

OBJETIVO: Aunque para el tratamiento de niños y niñas con trastorno por déficit de atención (TDA), los resultados de ensayos clínicos apoyan el empleo de medicación estimulante utilizada correctamente, la mala observancia y la suspensión precoz de su administración amenazan la eficacia de este tratamiento en condiciones de práctica real. Además, la evaluación de la observancia suele basarse en la información dada por los padres, cuya validez y fiabilidad se desconocen.

MÉTODOS: Se examinaron datos del ensayo clínico multicéntrico del NHI de Salud Mental llamado Multimodal Treatment in children with Attention-Deficit/ Hyperactivity Disorder (MTA), para evaluar la discrepancia existente entre las notificaciones verbales de los padres y medidas fisiológicas de observancia conssitentes en la determinación de las concentraciones de metilfenidato en saliva, en cuatro intervalos durante los 14 meses de duración del tratamiento. Además, se examinó el impacto de la observancia de la prescripción documentada por esta técnica y de los resultados según opinión de los maestros a lo largo de los 14 meses.

RESULTADOS: En conjunto, casi una cuarta parte (24,5%) de las muestras de saliva indicaron falta de observancia. 63 de los 254 participantes (24,8%) fueron no observantes en un 50% o más de las determinaciones repetidas. Sólo 136 (53,5%) participantes fueron observantes en todas las evaluaciones, lo que indica que casi la mitad de los participantes en el ensayo fueron no observantes en grados variables. Los resultados también indicaron que la falta de observancia se asoció a un curso clínico más desfavorable en el grupo de los tratados sólo con fármaco, y que no recibían tratamiento conductual.

CONCLUSIONES: Las determinaciones de metilfenidato en saliva realizadas en el mismo día de la entrevista (visita del paciente y entrevista de los padres) indican que casi la mitad de los padres son informantes no precisos de la observancia de la prescripción de sus hijos, y que los padres sobreestiman la observancia real. Estos resultados sugieren que es necesario aplicar intervenciones que mejoren la precisión de la información dada por los padres de niños tratados con este fármaco, sobre todo cuando los resultados terapéuticos no son óptimos.

Este ensayo clínico está registrado como The NIMH MTA Study. URL: http://www.clinicaltrials.gov. Unique identifier: NCT00000388.

[El 27 de marzo el Washington Post comentaba en un artículo en portada:

Nuevos resultados de un gran ensayo clínico de financiación federal han reabierto el debate sobre la efectividad del tratamiento farmacológico a largo plazo de niños con hiperactividad o trastorno de déficit de atención, y han determinado que se hagan públicas acusaciones según las cuales algunos miembros del equipo de investigación han intentado minimizar las pruebas de que la medicación tiene un efecto escaso más allá de los 24 meses.

El estudio también indicó que el tratamiento prolongado con estos fármacos puede afectar al crecimiento del niño/a.

Los resultados más recientes dan una impresión muy diferente de los resultados iniciales positivos del estudio, publicados en 1999.

Uno de los investigadores principales, el psicólogo William Pelham, dijo que la interpretación más obvia de los resultados es que los fármacos son útiles por períodos cortos, pero ineficaz durante más tiempo. Añadió sin embargo que sus colegas habían intentado repetidamente dejar de lado los resultados que ponen en duda la utilidad a largo plazo de la medicación. Pelham declaró que cuando sus explicaciones no se tenían en pie, buscaban otras diferentes.

"La actitud del grupo tras la publicación del primer artículo fue tan fuerte, que ahora siente incomodidad en decir que estábamos equivocados", djo Pelham, de la State University of New York en Buffalo. Pelham dijo que los fármacos, entre ellos Adderall® y Concerta®, se encuentran entre los medicamentos más prescritos a los niños en Estados Unidos, y añadió: "Si un 5% de las familias en el país está dando un medicamento a sus hijos, y no se dan cuenta que esto no es beneficioso a largo plazo sino que puede tener unos riesgos a largo plazo, ¿por qué no decírselo?

Los desacuerdos han dado lugar a opiniones variadas entre los autores sobre la manera de presentar los resultados en público de manera equilibrada. En un mensaje en correo electrónico se citaba una revisión académica de los resultados del ensayo clínico que se preguntaba por qué los investigadores no reconocen los resultados e intentan minimizar las implicaciones que tienen para el tratamiento.

Peter Jensen, uno de los colaboradores de Pelham, respondió que éste está sesgado contra el uso de los fármacos y sustituía la ciencia por su opinión personal.

Jensen dijo que Pelham era el único miembro del grupo de investigadores que difundió el "estúpido mensaje" según el cual el estudio pone en duda la utilidad a largo plazo de los fármacos, pero las entrevistas y los textos de mensajes de correo electrónico muestran que Pelham no era el único....".

Se puede encontrar el artículo del Washington Post en http://www.washingtonpost.com/wp-dyn/content/article/2009/03/26/AR2009032604018.html?hpid=moreheadlines

En el artículo de Jensen et al-81864 se publicaron los resultados de seguimiento hasta 36 meses, en los que no se observó diferencia entre metilfenidato y placebo en la mejoría de los síntomas clínicas. En el artículo Swanson et al-81865 se dieron resultados tras seguimiento de 36 meses sobre aumentod e peso en los diferentes grupos aleatorizados en el ensayo clínico: se observó que el tratamiento prolongado con metilfenidato se asociaba a menor aumento de peso, comparado con placebo o psicoterapia conductual sola.]

Incertidumbre, vacunas y más para la gripe A

VACUNAS Y MÁS PARA LA GRIPE A
Por Juan Gérvas, licenciado y doctor en medicina por la Universidad de Valladolid

1. La vacuna contra la gripe estacional no sirve para la gripe A. Además, el virus de la gripe estacional está desapareciendo. Por ello no vale la pena vacunarse contra la gripe estacional.

2. La vacuna contra la gripe A es experimental, y por ahora no se sabe nada de su efectividad (su utilidad en la práctica). La infección por el propio virus de la gripe A confiere inmunidad para más de 50 años. La vacuna se espera que confiera inmunidad para un año. Por ello vale la pena pasar la gripe A y por ello no vale la pena vacunarse contra la gripe A.

En general
La epidemia de gripe A, que empezó en Méjico en abril de 2009 procede de un virus porcino originado en las granjas de EEUU en los 70/80 del pasado siglo. La gripe A tiene menos gravedad que la epidemia estacional. Es una gripe que se contagia muy fácilmente entre menores de 50 años, y por eso es una "pandemia", porque puede llegar a afectar más rápidamente a la población (afecta como la gripe estacional, entre el 5 y el 10% del total de la población).

La contagiosidad de la gripe A no dice nada de su gravedad, y de hecho es menos grave que ninguna gripe previa. Afecta a muchos jóvenes, pero los mata menos que la gripe de todos los años.

En el invierno austral (que coincide con el verano en España), en la Argentina han muerto 512 personas, en Australia 169, en Chile 132 y en Uruguay 33. Por ejemplo, con las predicciones de la Organización Mundial de la Salud se esperaban en Nueva Zelanda 18.000 muertos y ha habido al final 17 (contra 400 en la gripe estacional de otros años).

Con el invierno austral casi finalizado, en el mundo entero ha habido hasta ahora 3.471 muertos. Para ponerlo en situación, se calcula que en España mueren durante un invierno "normal" por gripe estacional entre 1.500 y 8.000 personas. En España ha habido en los seis primeros meses 25 muertos. Durante las epidemias de gripe estacional, a diario (cada día) mueren 30 y más personas de gripe. En España se pueden esperar 500 muertos por la gripe A; es decir, muchísimos menos que con la gripe estacional.

La mortalidad por gripe A afecta básicamente a menores de 65 años, pues los mayores parecen tener cierto grado de protección, por epidemias previas con virus similares. El virus A circuló entre 1918 y 1957, y provocó inmunidad de por vida. Es la primera infección por virus gripal la que da más inmunidad, por un fenómeno conocido de "inmunidad de pecado original".

En Australia, con el invierno terminando, han muerto unas 169 personas por gripe A, de las que son aproximadamente 120 menores de 65 años. En Australia cada año mueren por gripe estacional unas 310 personas menores de 65 años. En Australia el cálculo mínimo de muertes por gripe A, al empezar el invierno, fue de 8.000. De nuevo, errores en los cálculos, como en Nueva Zelanda y otros países. De nuevo, menor gravedad que la gripe estacional.

Las normas de higiene excesiva, de lavarse las manos una y otra vez, no mejoran la situación, y lo que conviene es la higiene lógica, el lavarse las manos en las situaciones lógicas (antes de comer, después de ir al servicio). La "manía" de lavarse las manos en exceso puede llevar a alteraciones graves de la conducta, de forma que hagan imposible la vida normal.

Ante la gripe A es absurdo "aislar" al paciente. Por ello no tiene sentido dar normas a los colegios y escuelas de reclusión de niños cuando tienen síntomas gripales, ni de que nadie guarde una "cuarentena" en casa. El cierre de escuelas, colegios, universidades y otros lugares es en general absurdo, una muestra de falta de sentido común y de auto-control de las autoridades.

Es absurdo y carece de fundamento científico el recomendar "bajas preventivas" a las trabajadoras (por ejemplo, maestras) por la posibilidad de contraer gripe A.

En lo concreto, ¿por qué las vacunas contra la gripe estacional y contra la gripe A son inútiles (como poco)?

Vacuna contra la gripe estacional. La vacuna contra la gripe estacional no defiende contra la gripe A, como se ha demostrado en Australia.

Los virus de la gripe estacional están desapareciendo, por la invasión del virus de la gripe A. En Uruguay, por ejemplo, el 99% de los virus de gripe han sido A y en Australia el 91%. En Europa, más del 95% son de tipo A.

Por todo ello la vacuna contra la gripe estacional es absurda, una vacuna contra los virus que están desapareciendo. Los peligros de la vacuna estacional no compensan sus inconvenientes.

Vacuna contra la gripe A. Sobre la vacuna contra la gripe A sabemos poco, pero en 1976 se produjo en EEUU una vacuna parecida, también con todas las prisas del mundo por el peligro de pandemia, y el resultado fue una epidemia de efectos adversos graves (síndrome de Guillain-Barré, enfermedad neurológica) que obligó a parar la vacunación. Las prisas no son buenas para nada, y menos para parar una gripe como la A, que tiene tan baja mortalidad. Conviene no repetir el error de 1976. En todo caso, es exigible la firma de un "consentimiento informado" que deje claro los beneficios y riesgos, y el procedimiento a seguir ante los daños por efectos adversos. Dadas las prisas de producción de la vacuna, y para evitar las consecuencias legales de los problemas de seguridad, responderán ante las reclamaciones, ante los daños, los Estados, no la industria farmacéutica (extraño acuerdo que elimina la responsabilidad de quien obtiene el beneficio).

Desde luego, no cabe esperar de la vacuna contra la gripe A una mayor efectividad que con la vacuna contra la gripe estacional, muy baja, en torno al 33%. En los niños menores de cinco años será todavía menor, por la frecuente infección por el virus sincitial, y en los menores de dos años absolutamente inútil.

En todo caso, como ya he comentado, la infección por la gripe A entre los años 1918 y 1957 conllevó la inmunización de los afectados. Cuando la infección es la primera por gripe, produce una "inmunidad de pecado original" (original antigenic sin), que dura toda la vida. Por ello los mayores de 50 años tienen anticuerpos contra la gripe A, y la sufren más levemente, o no la sufren. Dada la experiencia del hemisferio austral, donde la gripe A ha pasado sin gravedad y sin que hubiera posibilidad de vacunar contra ella, quizá lo prudente sería no vacunar contra la gripe A en ningún caso, con independencia de los problemas de la vacuna en sí. Al pasar la gripe A, la población se vacuna contra ella.

Si vacunamos con la vacuna contra la gripe A, todos los años tendremos que re-vacunar contra la gripe A (seremos, pues, "esclavos" de la vacuna ya que la necesitaremos anualmente). Es un poco como las semillas que no se reproducen de Monsanto, que obligan al agricultor a comprar de nuevo anualmente, pues no puede re-sembrar.


Conclusión
No se necesita ninguna vacunación contra la gripe, ni contra la gripe estacional ni contra la gripe A, como norma general.

Por otra parte, y como he señalado, casi el 100% de los virus son tipo A, de forma que no hace falta ninguna prueba diagnostica para saber qué gripe tenemos (será la A, seguro).

Es absurdo dar bajas preventivas a las embarazadas, o evitar el embarazo. Tan absurdo como lavarse las manos en exceso, o aislar a los pacientes "sospechosos" de gripe A.

Esperamos una temporada gripal más suave de la habitual.





Para saber más

www.equipocesca.org

Especialmente las entrevistas y el power-point del "documento de difusión" del primer apartado sobre la gripe.

Recién publicada, una extensa entrevista en Rebelión, por Salvador Lópes Arnal, muy recomendable

http://www.rebelion.org/noticia.php?id=91399





Juan Gérvas es médico de Canencia de la Sierra, Garganta de los Montes y El Cuadrón (Madrid). Profesor Honorario de Salud Pública en la Facultad de Medicina de la Universidad Autónoma de Madrid, y Profesor Visitante de Atención Primaria en Salud Internacional de la Escuela Nacional de Sanidad (Madrid). Equipo CESCA, Madrid.



Nota

El autor no tiene más afán que dejar claro el estado del conocimiento respecto a la gripe A en el momento de escribir este texto, y para ello ha revisado la literatura mundial al respecto. Este texto es puramente informativo. El autor lamenta que muchos de los organismos públicos, las sociedades científicas y los medios de comunicación transmitan otro mensaje; sus razones tendrán.



Referencias seleccionadas

· Antivíricos en la gripe: entre la incertidumbre y la urgencia de la pandemia por el nuevo virus A/H1N1. Bulletí GROC. 2009;22(2).

· Bath N, Wright JG, Broder KE et al. Influenza-associated deaths among children in the United States, 2003-2004. N Engl J Med. 2005;353:2559-67.

· Blumenshine P, Reingold A, Egenter S et al. Pandemic influenza planning in the United States from a health disparities perspective. Emerging Infec Dis. 2008;14:709-15.

· Bonneux L, Damme WV. An iatrogenic pandemic of panic. BMJ. 2006;332:786-8.

· Burch J, Corbett M, Stock C et al. Prescription of anti-influenza drugs for healthy adults: a systematic review and meta-analysis. Lancet Infec Dis. 2009;doi:10.1016/S1473-3099(09)70199-9.

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Retiro de Nimesulida de Argentina

Nimesulida: Suspensión de comercialización


Hemos solicitado el retiro de Nimesulida como centro regional de Farmacovigilancia de la UNNE y como miembros de la Comisión directiva de GAPURMED (Grupo Argentino Para el Uso racional del Medicamento), finalmente lo logramos (más abajo está la última solicitud, para que vean que se puede.

Boletín Oficial 07/09/09

Disposición 4430/2009

Suspéndese la comercialización y uso en todo el territorio nacional de todas las especialidades medicinales que contengan Nimesulida como Ingrediente Farmacéutico Activo (IFA) solo o en asociación, en todas sus formas farmacéuticas.

Los laboratorios titulares de certificados de especialidades medicinales que contengan Nimesulida como IFA, solo o en asociación, deberán dentro de un plazo máximo de 30 días corridos, contados a partir de la entrada en vigencia de la presente Disposición, proceder a retirar del mercado todas las especialidades medicinales que contengan Nimesulida como IFA, acreditando el cumplimiento de dicha diligencia ante el Instituto Nacional de Medicamentos (INAME), mediante la documentación respaldatoria correspondiente.

La presente Disposición entrará en vigencia a partir del día siguiente al de su publicación en el Boletín Oficial.

Argumentación:

Que esta Administración Nacional tiene registradas especialidades medicinales que contienen como Ingrediente Farmacéutico Activo (IFA) NIMESULIDA, antiinflamatorio no esteroide no selectivo (AINE) que se utiliza para el tratamiento del dolor agudo en patologías osteomusculares (artritis, artrosis, tenosinovitis y osteoartritis) y anexitis, limitado a una dosis máxima de 100 mg. cada doce horas.

Que desde 1999/2000, dado que se asociaron fallas hepáticas al uso de Nimesulida, países de alta vigilancia sanitaria incluidos en el Anexo I del Decreto 150/92 (t.o. Dec. 177/93), y algunos países enumerados en el Anexo II de dicho Decreto, han suspendido la comercialización de dicho IFA y retirado del mercado la Nimesulida (España y Finlandia en el año 2002 debido a insuficiencia hepática y/o muerte).

Que teniendo en cuenta los riesgos detectados en dichos países, relacionados con el uso de Nimesulida, por Disposición ANMAT Nº 4087/03 se incorporó dicha droga a un programa de farmacovigilancia controlada, adecuándose los prospectos normativos, imponiéndose la obligación a los laboratorios titulares de especialidades medicinales que contuvieran Nimesulida a notificar al Sistema Nacional de Farmacovigilancia todo evento adverso serio atribuido al fármaco, y convocando a los prescriptores de las referidas especialidades medicinales a realizar lo propio, no habiéndose obtenido los resultados esperados.

Que en septiembre de 2007 la EMEA recomendó la restricción del tiempo de uso de Nimesulida, aconsejando el retiro del mercado de los envases con más de 30 comprimidos y continuar con un análisis del riesgo/beneficio a la luz de los nuevos reportes (asimismo, en este mismo año Irlanda suspendió la comercialización de especialidades medicinales que contuvieran Nimesulida debido a reportes de transplantes hepáticos seguidos de muerte).

Que sin embargo, el Departamento de Farmacovigilancia de esta ANMAT, ha recibido reportes de efectos adversos graves en pacientes a los que se les ha prescripto Nimesulida.

Que el Departamento de Farmacovigilancia de esta ANMAT ha recibido asimismo, por parte de asociaciones profesionales y otras instituciones, solicitudes de retiro del mercado del IFA Nimesulida.

Que a pesar de las limitaciones a la dosificación y duración del tratamiento, impuestas a partir del programa de Farmacovigilancia Controlada de esta ANMAT, los reportes recibidos continúan indicando el uso de dosis mayores a las autorizadas y por tiempos más prolongados, siendo esto una evidencia de la falta de aceptación del programa por parte de los profesionales prescriptores y ocasionando de esta manera efectos adversos potencialmente prevenibles.

Que el Departamento de Farmacovigilancia dependiente de la Dirección de Evaluación de Medicamentos de esta ANMAT luego de un análisis de los antecedentes señalados, tanto en el contexto nacional como internacional, recomienda la suspensión de comercialización de las especialidades medicinales que contengan Nimesulida como IFA en atención, además, a que existen otras alternativas terapéuticas para tratamiento del dolor agudo.

Grupo Argentino Para el Uso Racional del Medicamento (GAPURMED)

Solicitud de Retiro de Nimesulida

Buenos Aires, 13 de junio de 2009

Dr Ricardo Martínez

Interventor ANMAT

S/D



De nuestra mayor consideración:

Los que suscriben, en nombre de la comisión directiva del Grupo Argentino Para el Uso Racional del Medicmaento- GAPURMED), nos dirigimos a Ud. con el objeto de solicitar el retiro del mercado del fármaco nimesulida, debido a que es un medicamento cuestionado por su seguridad, los riesgos superan a los beneficios, exponiendo a los pacientes a riesgos hepáticos severos ó mortales.

Se presenta un informe de la situación de nimesulida en la Argentina y el mundo, y un anexo con algunos prospectos que no se ajustan a la normativa vigente en nuestro país.




Antecedentes

La nimesulida es un antiinflamatorio no esteroideo (AINE) que difiere estructuralmente de los otros AINE por la presencia de un grupo sulfoanilida, que probablemente es responsable de sus propiedades farmacológicas.1,2 Es un inhibidor de la síntesis de prostaglandinas de eficacia intermedia, con acción selectiva sobre la ciclooxigenasa-2 (COX-2), que además presenta un mecanismo de acción múltiple, sobre la síntesis y liberación de los mediadores de la inflamación a distintos niveles.1-4

La nimesulida ha mostrado eficacia frente a placebo como analgésico, antiinflamatorio y antipirético en procesos reumáticos, postraumáticos, postoperatorios, dolor canceroso, tromboflebitis, dismenorrea, fiebre de etiología variada y otros procesos inflamatorios musculoesqueléticos, respiratorios, ginecológicos, genitourinarios, otorrinolaringológicos y de tejidos blandos.2,3 No se han encontrado diferencias estadísticamente significativas, en cuanto a su eficacia, en los estudios comparativos realizados frente a otros AINE.2,3 Una revisión más reciente de Prescrire concluye que no agrega nada a los AINE existentes.5




Seguridad de nimesulida

En estudios iniciales la nimesulida ha mostrado buena tolerancia, presentando reacciones adversas generalmente moderadas y transitorias.2,3 Las más frecuentes fueron gastrointestinales (dolor, pirosis, náuseas, diarrea, vómitos), dermatológicas (erupción, prurito, eritema, rubefacción, edema facial, sudoración) y neurológicas (vértigo, somnolencia, cefalea, hiperexcitabilidad)2,3; se ha descrito algún caso aislado de púrpura trombocitopénica, estomatitis y hemorragia gastrointestinal.2

Sin embargo en los últimos años se han notificado numerosos casos de trastornos hepáticos severos que han llevado a la suspensión temporal de la comercialización en algunos países o restricciones a su uso.6

Los primeros 5 casos de hepatitis asociada a nimesulida se publicaron en Montevideo, Uruguay con dos casos mortales.7 Estos efectos adversos han sido objeto de una serie de cartas y publicaciones en la revista Lancet durante 1999 y 2000.7-9

En febrero de 2000, los laboratorios fabricantes de nimesulida en España enviaron una carta dirigida a los prescriptores advirtiendo del potencial daño hepático y la contraindicación para menores de 12 años.10





Retiro en Finlandia y suspensión temporal en España

En marzo de 2002 un Estado Miembro de la Unión Europea (Finlandia) suspendió la comercialización de nimesulida (109 notificaciones de acontecimientos adversos, de las cuales 66 afectaban al hígado).11

A raíz de la decisión de Finlandia, el Comité de Seguridad de Medicamentos de Uso Humano –órgano consultivo de la Agencia Española del Medicamento reevaluó el perfil de seguridad de nimesulida, concluyendo que el uso de nimesulida se asocia a un mayor riesgo (en términos de frecuencia y gravedad) de inducir lesiones hepáticas, en comparación con otros AINE.



El mecanismo de producción de estas reacciones parece ser de tipo idiosincrático, no ligado a la dosis y por tanto difícilmente predecible; por otra parte, la evidencia científica disponible no muestra que la nimesulida pueda ser considerada un AINE con menor potencial de producir hemorragias y perforaciones gastrointestinales. Basándose en todo lo anterior, el Comité ha recomendado a la Agencia que suspenda temporalmente la autorización de comercialización de las especialidades farmacéuticas autorizadas en España que incluyen en su composición a la nimesulida, hasta que el Comité de Especialidades Farmacéuticas(CPMP) de la Agencia Europea de Medicamentos (EMEA) se pronuncie al respecto.12




Acciones reguladoras posteriores

En mayo de 2007 el Comité de Medicamentos de Irlanda (IMB, por sus siglas en inglés) anunció la suspensión de la comercialización de los productos que contengan nimesulida para uso oral.13 Un mes después en junio de ese mismo año la Agencia Sanitaria de Singapur ((HSA, por sus siglas en inglés) también decide retirarla del mercado

Como contrapartida cabe destacar que Estados Unidos, Inglaterra, Canadá, Japón, Australia, Nueva Zelandia nunca aprobaron su comercialización debido a su relación beneficio-riesgo desfavorable. 14

En 2007, la Sociedad Internacional de Boletines independientes sobre medicamentos (International Society of Drug Bulletins), solicita que se retire del mercado mundial porque no ofrece ventajas terapéuticas respecto a otros antiinflamatorios no esteroides y además tiene efectos hepáticos potencialmente graves. 15




Acciones reguladoras en Argentina

Un trabajo realizado por la Universidad Nacional de Rosario, publicado en el año 2000, comunica una serie de 12 pacientes con toxicidad hepática, que fueron vistos durante un período de 10 años (1987-1997), caracterizados en su mayoría, por presentar un cuadro predominantemente colestásico. Después de revisar otros trabajos los autores concluyen que “..., si bien la nimesulida es un fármaco relativamente seguro, tras diclofenac, parece ser la causa más frecuente de hepatitis por AINE en nuestro medio...”. 16

En función de las medidas tomadas por Finlandia, (y) España y otros países en el año 2003 la ANMAT dispuso su Vigilancia controlada, por la Disposición Nº 4087/2003. En la misma también establecía el modelo de prospecto con toda la información que debía incluirse a partir de ese momento en los productos comercializados.17


El problema de su comercialización en la Argentina

Sumado al problema de su seguridad, en nuestro país se comercializa en un contexto que difícilmente pueda garantizar un uso adecuado y racional poniendo en riesgo así la seguridad de los pacientes. A continuación se detallan algunos de los problemas detectados a través de una investigación de la Cátedra de Farmacología de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional del Nordeste en Corrientes18 y de la Dirección de Bioquímica y Farmacia de la Provincia de Santa Fe.19



a- Los nombres comerciales

En Argentina la nimesulida comparte nombres comerciales muy similares con otros principios activos, como diclofenac, ácido niflúmico y pridinol, ej: Aldorón (Nimesulida), Aldorón NF (Diclofenac) Mio Aldorón (Nimesulida+Orfenadrina), Mio Aldorón NF (Diclofenac+Pridinol), Flogovital (Ac.Niflúmico), Flogovital NF (Nimesulida), Virobron (Nimesulida), Virobron NF (Diclofenac), Mio Virobron (Nimesulida+Orfenadrina), Mio Virobron NF (Diclofenac+pridinol).

Como se ha señalado en innumerable oportunidades este hecho puede llevar a errores de medicación por similitud fonética u ortográfica.



b- Presentaciones disponibles

Las presentaciones comerciales son de 200 mg y de 20 ó 30 comprimidos por envase en su gran mayoría, sin embargo la disposición de ANMAT previamente citada, establece que las dosis no deben superar los 100 mg, 2 veces al día, por períodos no superiores a 7 días, por lo cual hay que partirlos por la mitad. También existen combinaciones a dosis fija con orfenadrina o (ó) pridinol, para los cuales no existen (hasta el presente) estudios que demuestren eficacia en las indicaciones propuestas.



c- La información al público: los prospectos

Los prospectos de nimesulida son confusos y poseen errores por omisión (ver ANEXO) y en algunos casos sin respetar la disposición de ANMAT, por ejemplo la nimesulida solo puede administrarse a adultos y mayores de 16 años.(según el Art. 3° de la Disposición 4087/2003 de la ANMAT, donde se aprueba el Modelo de Prospecto Normativo)

El prospecto VIROBRON señala textualmente: “Posología: Niños mayores de 12 años y adultos se sugiere una posología de 1 comprimido diario”.

El prospecto de Mio-virobron (:) dice en efectos colaterales: “Raramente modificaciones de las pruebas funcionales hepáticas, en forma reversible al suspender la administración”.

El prospecto de Aldorón, en contraindicaciones, sólo dice “hepatopatías previas”, sin hacer mención de los efectos adversos graves.

El prospecto de Flogovital NF directamente no menciona ninguna contraindicación, advertencia ó efectos adversos.




Conclusión

La nimesulida es un fármaco cuestionado desde hace varios años por su seguridad, debido a sus potenciales efectos adversos hepáticos graves (en algunos casos mortales). Debido a ellos ha sido retirada de varios mercados en todo el mundo. Por otra parte muchos países de alta vigilancia sanitaria no han aprobado su comercialización debido a esta falta de pruebas de un balance beneficio/riesgo favorable.



En nuestro país son muchos los problemas que puede acarrear la disponibilidad de especialidades farmacéuticas inadecuadas, debido a que los comprimidos poseen, en su mayoría, la dosis máxima y los envases contienen más de 3 ó 4 tratamientos de 7 días (La normativa de ANMAT sobre posología dice: Adultos (a partir de los 16 años): Posología no mayor a 200 mg/día; en dosis que no superen los 100 mg cada doce horas..Durante períodos no superiores a 7 (siete) días, En geriatría la dosis no deberá superar los 100 mg/día) . Por otra parte los nombres comerciales similares conteniendo en algunos casos nimesulida y en otros diclofenac ó ácido niflúmico, las omisiones de estos efectos adversos graves en los prospectos ó la confusión en las indicaciones, hacen que la permanencia de este principio activo en el mercado, ponga en riesgo la seguridad de la población.



Por todo lo expuesto y teniendo en cuenta la amplia disponibilidad de alternativas en el grupo terapéutico de los AINE, se solicita a la ANMAT como ente regulador el retiro del mercado de todas las formulaciones comerciales que contengan el principio activo nimesulida.





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11. Anónimo. Nimesulide suspended in Finland. Scrip 2002;2732:19

12. AGEMED. Nota Informativa: Nimesulida (Guaxan, Antifloxil): Suspensión cautelar de comercialización. Ref:2002/036 mayo de 2002

13. IMB announces immediate suspension of the marketing of medicines containing nimesulide, 15 may 2007

14. HAS. HSA Suspends Sales Of Products Containing Nimesulide – Singapore. 19 Jun 2007

15. International Society of Drug Bulletins (ISDB): Nimesulide must be withdrawn worldwide due to serious liver damage. Press release. December 2007.

16. Bessone F, Tanno H. Hepatotoxicidad inducida por antiinflamatorios no esteroides Gastroenterol Hepatol. 2000; 23: 200-205

17.ANMAT Disposición 4087/2003 - ANMAT - Incorpórase la droga Nimesulida a vigilancia controlada por el Sistema Nacional de Farmacovigilancia. B.O. 08/08/03

18. Informe Cátedra de Farmacología. Facultad de Medicina de la UNNE

19. Programa Provincial de Farmacovigilancia Santa Fé. Nimesulida ¿Uso racional? Boletín de Seguridad Nº 07/07